Ärztehaus Kornwestheim Gemeinschaftspraxis für urologie

Anomalien der Harnorgane und Harnwege

Anomalien der Nieren

Allgemeines
Missbildungen (Anomalien) der Nieren sind häufig bei Neugeborenen. 3-4% aller Neugeborenen zeigen Nierenanomalien. Hierbei wird zwischen den Dispositionsanomalien (veränderte Lage der Niere im Körper), die funktionell bedeutungslos sind, von denen unterschieden, die die Niere in der Funktion beeinträchtigen oder weitere Komplikationen (z.B. Nierensteine, rezidivierende Harnwegsinfekte) auslösen.

Anomalien der Harnleiter

Subpelvine Stenose
Durch funktionelle oder organische Engstellen kommt es im Bereich des Nierenbecken-Harnleiter-Überganges zu Harnabflussstörungen. Bei den organischen Störungen sind Narbenbildungen, Verwachsungen oftmals die Ursache.

Die funktionellen Störungen werden oft durch fehlerhafte Innervationen verursacht. Die wellenartige Peristaltik des Harnleiters kann den Urin nicht zur Harnblase führen. Ebenfalls werden funktionelle Störungen durch zu wenig glatte Muskulatur im Harnleiter verursacht.
Subpelvine Stenosen können Schmerzen im Bereich des Nierenlagers verursachen, aber auch völlig beschwerdefrei sein.

Diagnostik
Zeigt sich bei einer sonographischen Untersuchung eine Weitstellung des Nierenbeckenkelchsystems erfolgt die röntgenologische Abklärung im Sinne eines Ausscheidungsurogrammes. Hierbei lassen sich schon vermehrt Hinweise gewinnen, ob es sich um eine organische oder funktionelle Enge im Bereich des Harnleiters handelt. Das retrograde Pyleogramm, das Refluxcysturethrogramm erbringen weitere Zusatzinformationen. Das Nierenfunktionsszintigramm mit Furosemid-Injektion lässt zwischen einer Dilatation und einem Harnstau in aller Regel unterscheiden.

Therapie
Konnte eine subpelvine Stenose nachgewiesen werden ist in ca. 80 % aller Fälle eine operative Therapie indiziert, um die Funktionsleistung der Niere erhalten zu können. Bei allen operierten subpelvinen Abgangsengen zeigt sich in ca. 75 % ein gutes Ergebnis. Zeigt sich bei den Voruntersuchungen eine sehr schlechte Nierenfunktion, die sich auch durch Einlage eines Doppel-J-Katheters nicht verbessern lässt, muß die Nephrektomie diskutiert werden.

Primär kongenitaler Megaureter

Allgemeines
Hierbei handelt es sich um einen erweiterten Harnleiter (Ureter) mit einer scheinbaren Stenose (Engstelle) im Bereich der Harnleiter-Blasen-Mündung. Es handelt sich aber nicht um eine narbige Engstelle, sondern um ein Harnleitersegment, welches keine Nervensteuerung besitzt. Die Harnleiterperistaltik, welche den Urin vom Nierenbecken in die Blase treibt, wird unterbrochen. Die Urinmenge kommt primär nicht in die Harnblase, sondern wird im Sinne einer Retroperistaltik wieder zum Nierenbecken befördert. Kompensatorisch kommt es dann zu einer Erweiterung des Harnleiters mit einer Harnleiterwandverdickung. Oftmal wird der kongenitale Megaureter zufällig diagnostiziert. Nur bei Infekten wird er symptomatisch.

Diagnostik
Neben den üblichen Laboruntersuchungen wird sonographisch, wie röntgenologisch die genaue Diagnose kongenitaler Megaureter abgeklärt.

Therapie
Eine medikamentöse Therapie besteht nicht. Zeigen sich rezidivierende Infekte bei guter Nierenfunktion wird die operative Therapie des Megaureters durchgeführt. Hierbei kommt es zu einer Reimplantation des Harnleiters in die Harnblase (Operation nach Politano Leadbetter). Zeigt sich eine Gesamtfunktion der Niere von weniger als 15 % muss die Nephrektomie diskutiert werden.

Sekundärer Megaureter

Allgemeines
Durch eine Obstruktion im Bereich der Harnröhre (nicht Harnleiter) wird der Urin über die Harnblase in die Harnleiter zurückgestaut und somit kommt es zu einer Erweiterung des Nierenbeckens. Liegt ein sekundärer Megaureter vor, ist ein breites Spektrum von Symptomen möglich. Die von der Infektsymptomatik über Miktionsbeschwerden bis hin zu Urämie reichen.

Diagnostik
Die üblichen Laboruntersuchungen, sonographische und röntgenologische Untersuchungen, sowie die Cystoskopie lassen die Ursache der Obstruktion im Bereich der Harnröhre finden.

Therapie
Nach geeigneter Infekttherapie wird die infravesikale Obstruktion im Bereich der Harnröhre operativ saniert.

Vesiko-ureteraler-renaler Reflux

Allgemeines
Beim vesiko-ureteralen-renalen Reflux (VRR) liegt ein unfähiger Anti-Refluxmechanismus im Bereich der Harnleitermündung (Ostium) vor. Das Ostium stellt das Ende des Harnleiters dar und ist als kleiner ringförmiger Schließmuskel aufgebaut. Urin kann durch diesen Verschlussmechanismus problemlos vom Harnleiter in die Blase gelangen, aber nicht mehr von der Harnblase in den Harnleiter (Ventilfunktion). Da in der Harnblase höhere Drücke herrschen, wird beim vesiko-ureteralen Reflux der Urin von der Harnblase in den Harnleiter oder bis in das Nierenbecken zurücktransportiert. Bei Kindern mit Harnwegsinfekten liegt bei ca. 30 – 40 % ein VRR vor. Leider zeigen schon 30 % der Kinder bei Erstuntersuchung Nierenparenchymschäden. Bei gefüllter Harnblase oder während der Miktion treten vermehrt Schmerzen im Nierenlager auf. Rezidivierende Harnwegsinfekte oder Bluthochdruck treten vermehrt auf.

Diagnostik
Sonographisch wie röntgenologisch lässt sich der vesiko-ureterale Reflux nachweisen. In der Einteilung nach Parkulainen Stadium I – V lässt sich röntgenologisch der Schwergrad des vesiko-ureteralen Reflux einteilen. Die Cystoskopie sollte stets durchgeführt werden, um die Mündung mitbeurteilen zu können. Ist bei einem Kind ein vesiko-ureteraler Reflux diagnostiziert worden, sollten die Geschwister ebenfalls untersucht werden, da eine erhöhtes familiäres Auftreten des VRR vorliegt.

Therapie
Die Therapie des vesiko-ureteralen Refluxes richtet sich stark nach dem Beschwerdebild und Alter der Patienten. Stadium I und II zeigt meistens hohe Spontanheilungsraten bis 80 – 90 %. Bei rezidivierenden Infekten wird eine Langzeitantibiose bis zu einem halben Jahr durchgeführt. Im Stadium III  und IV zeigen sich weniger als 50 % Spontanheilungsraten. Ab dem Stadium III muss das Therapieziel und die Massnahmen so gewählt werden, weitere Nierenparenchymschäden zu verhindern. Zeigen medikamentöse Therapien wie die Langzeitantibiose bei rezidivierenen Infekten oder Anticholinergika zur Senkung des Blasendruckes bei neurogenen Blasen und vesiku-ureteralem Reflux keinen signifikanten Erfolg, muss die operative Therapie diskutiert werden. Hierbei kommt es zu einer Harnleiterreimplantation im Bereich der Harnblase in Frage (Operation nach Politano-Leadbetter). Alternative Verfahren wie Kollagenunterspritzungen im Bereich des Ostiums haben wenig Erfolg gezeigt.

Anomalien der Urethra / Harnröhre

Hypospadie

Allgemeines
Der Meatus urethrae externus (äussere Harnröhrenmündung) mündet auf der Ventralseite des Penis. Die Ventralseite ist die Seite, die zum Skrotum hin zeigt. Hierbei gibt es unterschiedliche Lokalisationen, wo diese falsch gelegene Harnröhrenöffnung positioniert sein kann. Die Hypospadia glandis liegt im Übergangsbereich Glans penis zum Penisschaft hin, die Hypospadia penis im weiteren Penisverlauf, die Hypospadia skrotalis im Penis-Skrotum (Hodensack) – Übergangsbereich, die Hypospadia perineales zwischen Skrotum und After. Die Ursache der Hypospadie ist eine Störung der Zelldifferenzierung am Penis und tritt während der Schwangerschaft zwischen der 8. und 15. Embryonalwoche ein. Hierfür werden als auslösende Faktoren Umwelteinflüsse, teratogene Substanzen und Medikamente (Östrogene / Gestagene) diskutiert. Die Hypospadie ist die häufigste Missbildung des männlichen äusseren Genitales, 0,5 % aller Knaben zeigen diese Auffälligkeit. In 75 % der Fälle ist die Hypospadie im glandulären und penilen Anteil lokalisiert.
Nach der Geburt fällt in aller Regel bei der Erstuntersuchung die Hypospadie auf.

Therapie
Die Korrektur einer Hypospadie sollte bis zum 3. Lebensjahr operativ erfolgen. Ist ein Junge in der Lage, bei einer Hypospadia glandis gut zu miktionieren, so dass der Harnstrahl im Bogen die Harnröhrenöffnung verlässt, ist eine operative Korrektur nicht erforderlich. Bei der operativen Therapie wird in aller Regel Penisschafthaut oder Gewebe aus der vorhandenen Präputialschürze verwendet, um diesen Harnröhrendefekt plastisch rekonstruieren zu können. Zeigt sich eine ausgeprägte Chordabildung, wird die Chordaexcision mit durchgeführt. Hierbei kann eine Penisverkrümmung bei der Erektion vermieden werden. Bei der Korrektur einer proximalen Hypospadieform ist ein zweizeitiges operatives Vorgehen erforderlich.

Epispadie

Allgemeines
Bei der Epispadie handelt es sich um eine unvollständigen oder fehlenden Verschluss der dorsalen Harnröhrenwand. Häufig ist diese Anomalie kombiniert mit einer Fehlbildung des Harnblasenschliessmuskels. Eine komplette Harninkontinenz ist die Folge. Die Häufigkeit wird für weibliche mit 1 : 400 000 und für männliche Neugeborene mit  1: 120 000 angegeben. Hierbei unterscheidet man die inkomplette kontinente Form und die komplette inkontinente Form.

Therapie
In Abhängigkeit vom Schweregrad wird dieses komplexe Krankheitsbild in kinderurologischen Spezialkliniken behandelt.

Hintere Harnröhrenklappen

Allgemeines

Die häufigste Ursache einer Harnröhrenobstruktion (Harnröhrenverlegung) im Neugeborenen oder Kleinkindalter sind die hinteren Harnröhrenklappen. Die hinteren Harnröhrenklappen entstehen segelartig im Bereich der prostatischen Harnröhre.
Bei den hinteren Harnröhrenklappen handelt es sich um eine seltene Fehlbildung. Durch eine embryonale Differenzierungsstörung kommt es zu einer segelartigen Klappenbildung im Bereich der hinteren Harnröhre. Die Erkrankungshäufigkeit liegt bei 1 : 10 0000 aller männlichen Neugeborenen. Je nach Grad des Verschlusses im Bereich der hinteren Harnröhre verändert ich bereits während der Schwangerschaft der gesamte obere Harntrakt. Bei ausgeprägten Obstruktionen kann es zu Sekundärschäden wie Detrusorhypertrophie (Harnblasenwandverdickung) , Dilatation der hinteren Harnröhre (Erweiterung), sekundärem vesiko-ureteralem Reflux (mehr als 50 %) oder einer Hydronephrose (Nierenerkrankung durch Urinrückstau) kommen.

Diagnostik
Neben dem üblichen Labor, sonographische wie röntgenologische Untersuchungen, wird die Diagnose hintere Harnröhrenklappe, cystoskopisch in Narkose gestellt.

Therapie
In kurzer Narkose werden die hinteren Harnröhrenklappen endoskopisch entfernt.

Harnwegsinfekte

Allgemeines
Ca. 2 – 3 % aller Kinder erkranken an Harnwegsinfekten. Davon sind ca. 50 % rezidivierende Infekte. Das Krankheitsbild eines kindlichen Harnwegsinfektes muss von der Beschwerdesymptomatik nicht so verlaufen, wie bei einem Erwachsenen. Häufig sind die Harnwegsinfekte wenig schmerzhaft bis schmerzfrei. Bei Säuglingen zeigt sich oft die Verweigerung der Nahrungsaufnahme, fehlende Wachstumstendenz, Erbrechen oder Durchfall. Bei Kleinkindern wird über allgemeine Bauchschmerzen berichtet, häufiges Wasserlassen und schneller Harndrang. Nächtliches Einnässen, sowie Mißempfindungen beim Wasserlassen. Haben die Harnwegsinfekte einen aufsteigenden Charakter zur Niere hin, kommt oft ein klopfschmerzhaftes Nierenlager oder Fieber als Symptom mit hinzu.

Diagnostik
Hauptuntersuchung zur Diagnosestellung Harnwegsinfektion ist die Urinuntersuchung. Hierbei wird Urin durch Mittelstrahlurin oder Katheterurin gewonnen. Durch geeignete Testsysteme, wie Urinstix, Urinsediment und das Anlegen einer Urinkultur wird die Diagnose gestellt. Bei einer Urinkultur werden krankheitsauslösende Bakterien angezüchtet und für die Erstellung eines Antibiogrammes verwendet. Beim Antibiogramm handelt es sich um ein Testsystem, wo Bakterien mit unterschiedlichen Antibiotika in Verbindung gebracht werden und somit die Wirksamkeit der Antibiotika auf das gefundene Bakterium getestet wird. Nur so lässt sich eine testgerechte Antibiotikatherapie bei Harnwegsinfektionen durchführen. In Abhängigkeit  vom Schweregrad der Harnwegsinfektion und von der Häufigkeit des Wiederauftretens einer Harnwegsinfektion sind weitere diagnostische Massnahmen, wie Ultraschall (Sonographie), Blasenspiegelung (Cystoskopie) oder Röntgenuntersuchungen sinnvoll.

Therapie
Wie bei jedem Harnwegsinfekt sollte die Infektsymptomatik gemäss des entsprechenden Resistogrammes behandelt werden. Das testgerecht eingesetzte Antibiogramm sollte binnen 2 Tagen eine signifikante Verbesserung der Symptomatik erbracht haben. Ist bei den diagnostischen Untersuchungen eine Anomalie im Bereich der ableitenden Harnwege aufgefallen, werden im infektfreien Intervall weitere Untersuchungen durchgeführt, um ggf. auch eine operative Sanierung der Harnwegsanomalie durchführen zu können.

Enuresis

Allgemeines
Bei der Enuresis handelt es sich um ein nächtliches Einnässen verschiendenstartiger Ursachen. Liegt auch ein Einnässen am Tage vor, wird diese Art von Einnässen Enuresis nocturna et diurna genannt.

Die Enuresis nocturna, ein nächtliches Einnässen wird dann Enuresis nocturna genannt, wenn das Einnässen nach dem 5. – 6. Lebensjahr besteht. Im Alter von 5 Jahren sind ca. 80 % der Kinder tags wie nachts trocken. Ca. 10 % der Kinder weisen bei der Einschulung noch einen Enuresis auf. Die jährlichen Spontanremissionsraten zwischen dem 5.  und 10. Lebensjahr liegen pro Jahr bei ca. 10 – 15 %. Bei der Enuresis liegt eine deutliche familiäre Häufung vor. Knaben sind deutlich häufiger betroffen als Mädchen. Körperliche (somatische) Ursachen, wie psychische Ursachen werden für das Einnässen diskutiert. Unter diesen Ursachen versteht man zum einem eine verzögerte Reifung zentraler Nervenbahnen, genetische, hormonelle (antidiuretisches Hormon – ADH) und psychosomatische Ursachen. Von der Enuresis nocturna, der häufigsten Form des Einnässens (70 – 80 %) spricht man dann, wenn mindestens 2 Nächte pro Monat es zum Einnässen kommt. Bei der primären Enuresis trat niemals eine Trockenphase auf. Bei der sekundären Enuresis kam es zu einer mehrmonatigen Trockenphase und dann zum erneuten Einnässen. Gegenüber einer neurogenen Blasenentleerungsstörung zeigt die Enuresis nocturna eine normale Blasenfunktion. Eine Schmerzsymptomatik liegt ebenfalls nicht vor.

Diagnostik
Bei der Enuresis nocturna steht die Anamnese (Gespräch zwischen Arzt und Patient) im Mittelpunkt. Eine beschwerdefreie Miktion, sowie familiär gehäuftes Auftreten der Enuresis bei den Eltern oder ihrer leiblichen Verwandten ergeben meist einen deutlichen Hinweis für die Diagnose Enuresis. Die körperliche Untersuchung zum Ausschluß weiterer Missbildungen im Bereich des Genitales, eine  neurologisch orientierende Untersuchung sind jederzeit hilfreich. Bezüglich der Labordiagnostik sollte ein unauffälliger Urinbefund vorliegen. Auch die Messung des antidiuretischen Hormons (ADH) im Serum kann sinnvoll sein. Sonographische Untersuchungen zur Darstellung einer restharnfreien Harnblasenentleerung, sowie unauffälliger Harnblasenwand sind jederzeit sinnvoll. In wenigen Fällen stellt die Uroflowmetrie, das Röntgen (Miktionscysturethrographie), cystoskopische Untersuchung eine sinnvolle Diagnostik dar. In aller Regel wird sie aber nicht benötigt.
Die Therapiemöglichkeiten sind vielfältig und beinhalten neben der konservativen psychologischen vor allem die medikamentöse Therapie der Enuresis. In unserer Praxis steht bei all diesen möglichen Therapieformen das ausführliche Beratungsgespräch mit den Eltern im Vordergrund. Nur bei guter Aufklärung der Eltern über die Krankheitsursachen und die Therapiemöglichkeiten kann auch ein sinnvoller Therapieerfolg erzielt werden. Hierbei wird auf ein geregeltes Miktionsverhalten der Kinder und die Einschränkung der abendlichen Trinkmenge hingewiesen. Von unserer Seite aus wird die medikamentöse Therapie mit Desmopressin bevorzugt. In über 80% der Fälle kann eine anhaltende Trockenheit erzielt werden. Hierbei werden 2 Tabletten Desmopressin vor dem Zubettgehen verabreicht. Desweiteren steht auch ein Nasenspray zur Verfügung. Nach einem speziellen Therapieschema wird die Einnahme der Desmopressin Tabletten gesteuert. In speziellen Fällen ist die Kombination von Spasmolytika, wie Oxybutinin oder Propiverin sinnvoll. In Abhängigkeit vom Körpergewicht kann bei Oxybutinin 1-2x 5 mg pro Tag verabreicht werden, bei Propiverin 3 Tabletten täglich.  Bei den psychologischen Therapiemethoden wird z.B. die Klingelhose verwendet. Hierbei handelt es sich um ein Konditionierungsprogramm, wobei beim Einnässen es über einen Weckapparat zu einem Klingelton kommt. Das Kind sollte dann aufwachen und die Miktion unterbrechen / stoppen können. Auf Wunsch der Eltern rezeptieren wird die Klingelhose, können aber über wenig gute Therapieerfolge berichten, da bei der Enuresis nocturna auch ein sehr tiefes Schlafverhalten der Kinder mit vergesellschaftet ist. Bei diesem Klingelton wird in aller Regel die ganze Familie aus dem Schlaf gerissen , nicht aber das zu behandelnde Kind.

Prognose
Wird von einem Behandlungsschema bei den Kindern abgesehen, kommt es mit über 95 %iger Wahrscheinlichkeit beim Einsetzen der Pubertät zu einem Ende der Enuresis. Erfreulicherweise lässt sich durch die medikamentöse Therapie in den meisten Fällen ein sehr viel früheres Ende der Enuresis feststellen. Bei manchen Kindern werden auch 2-3 Therapiezyklen benötigt.

Hodenhochstand, Hodenretention, Kryptorchismus, Maldeszensus testis

Allgemeines
Hodenhochstand, Hodenretention, Kryptorchismus oder Maldescensu testis, sämtliche Worte können synonym verwendet werden. Hierbei handelt es sich um einen fehlerhaften Abstieg (Descensus) eines oder beider männlicher Hoden (Gonaden) aus der Nierenregion in den Hodensack (Skrotum).
Es handelt sich um eine angeborene Erkrankung. Bei termingerechten neugeborenen Jungen zeigt sich eine Lageanomalie bei 5-7 %. Bei frühgeborenen Jungen bis zu 30 %. Nach der Geburt kann es zu einem weiteren Descensus (Abstieg des Hodens) kommen. Bei allen 1 jährigen Jungen wird ein Maldescensus mit einer Wahrscheinlichkeit von ca. 2-3 % festgestellt.

Hodenhochstand
Die Anlage des Hodens befindet sich im 2. – 3. Schwangerschaftsmonat in der Nierenregion zum 1. – 3. Lendenwirbelkörper zugewandt. Bei einem natürlichen Abstieg (Descensus) des Hodens wandert der Hoden von dieser Region zum inneren Leistenring im seitlichen Beckenbereich, nimmt dort seine Hodenhüllen (Processus vaginalis testis) mit. Die Wanderung geht dann weiter durch den Leistenkanal in den Hodensack (Skrotum).

Lageanomalien

Die Ursachen eines Hodenhochstandes (Maldescensus testis)
Die Ursachen eines Hodenhochstandes sind multifaktoriell. Eine Stenosierung (Durchgangsverengung) der natürlichen Abstiegswege von der Nierenregion zum Hodensack (Skrotum). Verwachsungen im Bauchraum oder Leistenkanal, hormonelle Störungen (Testosteron oder testosteronsteuernde Hormone), sowie Fehlen des Gubernakulum testis des G. testis.
Bei der wohl wichtigsten Fehlsteuerung die zu einer Hodenlageanomalie führt, wird die endokrinologische (hormonelle) Ursache diskutiert. Hormone und Mediatoren scheinen den gesamten Abstieg aus der Nierenregion bis in das Skrotum zu steuern. Der genaue Mechanismus ist bisher nicht geklärt.

Unterschiedliche Formen der Hodenfehllagerung

Abdomineller Kryptorchismus (Bauchhoden)
Hierbei hat die Hodenanlage von Ihrer Ausgangsregion nur einen geringen Abstieg vollzogen. Ein Bauchhoden kommt in 5 % aller Fälle vor.

Leistenhoden
Bei Leistenhoden handelt es sich um die häufigste Form der Fehllagerung. Bei ca. 60 -70 % der Fälle handelt es sich um einen Leistenhoden. Der Leistenhoden lässt sich vom Untersucher mit den Händen nicht aus dem Leistenkanal in das Skrotum verschieben. Selbiger verbleibt im Leistenkanal.

Hodenektopie
Bei der Hodenektopie um sehr seltene Formen des Hodenhochstandes. Hierbei kam die Hodenanlage z.B. im Dammbereich, Oberschenkelbereich oder im Bereich des Penis zum stehen.

Pendelhoden
Beim Pendelhoden handelt es sich um einen Hoden, der sowohl im Leistenkanal als auch im Skrotum liegen kann. Seine typische Eigenschaft ist die Fähigkeit zwischen diesen beiden Regionen permanent hin und her pendeln zu können.

Gleithoden
Beim Gleithoden handelt es sich ebenfalls um einen Leistenhoden. Der Gleithoden liegt im Leistenkanal, lässt sich vom Untersucher mit den Händen in das Skrotum verlagern. Wird er allerdings losgelassen, verlagert sich der Hoden sofort wieder in den Leistenkanal zurück.

Diagnostik

Körperliche Untersuchung
Das Skrotalfach zeigt sich beim Betrachten oder beim Betasten leer. Eine Schmerzsymptomatik liegt beim Hodenhochstand nicht vor.

Laboruntersuchungen
Bei einem fraglichen Hodenhochstand lässt sich durch eine Laboruntersuchung im Blut der Testosteronspiegel bestimmen. Im Urin des Jungen kann 17-Ketosteroid und die Gonadotropine nachgewiesen werden, somit kann zwischen einem primären Hypogonadismus und einer primären Hypophysenunterfunktion unterschieden werden.

HCG-Test
Durch ein Hormon (HCG), welches den Jungen durch eine Injektion zugeführt wird, lässt sich das Testosteron stimulieren. Nach ca. 24 – 32 Stunden kommt es zu einem deutlichen Anstieg des Testosterones im Blut. Dieser Testosteronanstieg kann gemessen werden.

Sonographie
Die Sonographie ist die einfachste und sinnvollste Untersuchung um den Hoden im Leistenkanal darstellen zu können. Erfahrene Untersucher können selbigen auch im Bauchraum finden.

MRT
Sollten durch die o.g. Untersuchungen der Hoden nicht gefunden werden können, wird in aller Regel eine Kernspinuntersuchung durchgeführt. Somit besteht die Chance den Hoden im Bauchraum genau lokalisieren zu können.

Computertomographie und Phlebographie der Vena testikularis
Diese 2 Untersuchungen werden heute in aller Regel nicht mehr durchgeführt, da die Strahlenbelastung oder Effektivität der Untersuchung nicht zureichend sind.

Therapieziel

Es besteht mittlerweile große Einigkeit beim Therapieziel. Die Behandlung des Hodenhochstandes sollte mit dem 2. Lebensjahr abgeschlossen sein!

Warum?
Komplikationsmöglichkeiten des dystopen (fehlgelagerten) Hodens:
Der fehlgelagerte Hoden beinhaltet mehrere Risiken für den Jungen. Es ist davon auszugehen, dass nach dem 2. Lebensjahr die Abnahme der Spermatogonienzahl (Bei den Spermatogonien handelt es sich um Spermienmutterzellen) sich um bis zu 50 % bezüglich der Normwerte reduziert. Ausserdem muss bei den noch vorhanden gebliebenen Spermatogonien davon ausgegangen werden, dass es zu einer weiteren Schädigung der Spermienzellen kommt. Für die gesunde Spermienbildung ist eine Körpertemperatur von durchschnittlich 35 ° notwendig, also 2 ° Celsius weniger als die normale Körperkerntemperatur. Deshalb muss der Hoden außerhalb des Körperstammes liegen, um reichlich gesunde Spermien bilden zu können.

Desweiteren zeigt sich bei dystopen Hoden eine Zunahme von Hodenbindegewebe und eine Abnahme der Leydigzellen (Testosteronbildende Zellen).

Das Risiko ist beim dystopen Hoden deutlich erhöht, um sich bösartig zu verändert. Ein dystoper Hoden im Leistenkanal kann 20-30 mal häufiger an einem Hodentumor erkranken, ein Bauchhoden 30 – 40 mal häufiger als ein orthotoper (im Skrotum gelegen) Hoden.
Interessanterweise ist auch ein orthotop, kontralateral gelegener Hoden mit einem höhren Risiko maligne zu entarten behaftet. Die Ursache hierfür ist nicht geklärt. Es werden allerdings bestimmte Mediatoren diskutiert, die dieses Karzinomrisiko erhöhen.

Ein dystop gelegener Hoden neigt häufiger zu einer Hodenverdrehung (Hodentorsion). Hierbei dreht sich der Hoden um die eigene Samenstrangachse, die Blutzirkulation über die Arterie und Vene ist nicht mehr möglich. Im schlimmsten Falle kommt es zum Absterben des Hodens.

Therapiemöglichkeiten
Unserer Ansicht nach gehört jeder dystope Hoden behandelt oder regelmässig kontrolliert. Lediglich der Pendelhoden, welcher sich meistenteils im Skrotum befindet, bedarf keiner medikamentösen oder operativen Therapie. Selbiger sollte allerdings einmal im Jahr kontrolliert werden.  Zeigt der Verlauf mit zunehmendem Alter, dass der Hoden dann doch vermehrt im Leistenkanal anzutreffen ist, ist auch hier die weitere Behandlungsindikation gegeben.

Medikamentöse Therapie
Unserer Ansicht nach sollte stets mit der medikamentösen Therapie beim dystopen Hoden begonnen werden. Bei der medikamentösen Therapie handelt es sich um eine Hormontherapie, die den weiteren Descensus des Hodens anregt. In erster Linie kommt ein Nasenspray (Kryptocur) zum Einsatz, es wird 3mal täglich je ein Sprühstoss in jedes Nasenloch über 3 – 4 Wochen gegeben. Selbiges kann allein, oder bei nicht ausreichendem Therapieerfolg mit einem anderen Hormon, dem HCG (Primogonyl) als Injektion in den Muskel verabreicht werden. Selbiges wird für 30 Tage 3mal alle 10 Tage injiziert. Kommt es zu keinem ausreichenden Erfolg, kann ein 2. Behandlungszyklus durchgeführt werden, oder die Indikation zur operativen Therapie gestellt werden.

Operative Therapie
Bei der operativen Therapie handelt es sich um das Aufsuchen des dystopen Hodens an seiner fehlgelagerten Stellen. Es erfolgt die Freipräparation und Mobilisierung des selbigen. Der Hoden wird in das Skrotum verlagert. Ein mitentscheidender Operationsschritt, welcher zum Erfolg der Operation führt, ist die Funikulolyse. Hierbei werden sämtliche Muskelfasern (Muskulus kremaster), die den Samenstrang umgeben, durchtrennt. Auf diese Art und Weise kann der in das Skrotum verlagerte Hoden nicht mehr in den Leistenkanal zurückgezogen werden. Deshalb muss die Orchidopexie und Funikulolyse immer gemeinsam durchgeführt werden.

OP-Film (bitte  Hinweise beachten)
Sonderformen der Behandlung eines dystopen Hodens
Wird, aus welchen Gründen auch immer, ein dystoper Hoden erst in höherem Lebensalter diagnostiziert, vertreten wir die Ansicht, auch diesen Hoden in Abhängigkeit von der individuellen Situation, medikamentös oder operativ zu behandeln. Wir gehen davon aus, dass zu jedem Zeitpunkt das individuelle Optimum für die weitere Hodenentwicklung angestrebt werden sollte. Niemand kann bei einem verspätet diagnostizierten dystopen Hoden mit letztendlich Sicherheit beurteilen, welcher Fertilitätsgrad dieser Hoden im geschlechtsfähigen Alter haben wird. Desweiteren kann niemand genau abschätzen, welche Möglichkeiten die Refertilisierungsmedizin in 5, 10 oder 20 Jahren haben wird. Vielleicht wird es dann möglich sein, auch mit einem spärlichen vitalen Hodenrestgewebe eine Schwangerschaft einleiten zu können.

Von diesem Gedanken geleitet, vertreten wir den Standpunkt, jeden dystopen Hoden an seinen, von der Natur angedachten Platz im Skrotum zu verlagern.

Akutes Skrotum

Allgemeines
Unter einem akuten Skrotum (Hodensack) versteht man unterschiedliche Krankheitsbilder, die alle zu einer ausgeprägten Schmerzsymptomatik führen, welche ohne Vorankündigung plötzlich auftreten. Hierbei kann es sich um eine Hodentorsion oder Hydatidentorsion handeln. Hodenverletzungen, Nebenhoden- oder Hodenentzündungen unterschiedlichster Art. Desweiteren schmerzhafte Hydrozelen (Wasserbrüche), schmerzhafte Inguino-Skrotalhernien (Darm, der bis in das Skrotum durchgebrochen ist und sich dort einklemmt und zu starken Schmerzen führt). Ebenfalls die schmerzhafte Varikozele (Hodenkrampfader). Venenthrombosen der Vena spermatica oder des Plexus pampiniformis. Auch Hodentumoren können durch gewisse Komplikationen zu einem akuten Skrotum führen.

Therapie
Bei jedem plötzlichen schmerzhaften Ereignis im Bereich des Skrotums sollte unverzüglich der Urologe aufgesucht werden. Tritt die Schmerzsymptomatik nachts auf, sollte ebenfalls sofort der Urologe im niedergelassenen  oder stationären Bereich (Krankenhaus) aufgesucht werden.

Hodentorsion

Allgemeines
Bei der Hodentorsion liegt eine teilweise oder komplette Verdrehung (mehr als 360 °) des Samenstranges und des Hodens vor. Kommt es zu einem akuten Schmerzereignis im Skrotum (Hodensack) liegt zu 50 % eine Hodentorsion bei den Männern zwischen dem 1.  und 25. Lebensjahr vor. Hauptsächlich sind Kleinkinder vor dem 2. Lebensjahr, sowie Jugendliche zwischen dem 15. und 20. Lebensjahr betroffen. Die Hodentorsion zeigt eine Häufigkeit von 1 : 4000.
Ursächlich für die Hodentorsion ist wohl eine plötzliche Kontraktion des Muskulus kremaster oder eine ungeschickte Körperbewegung, die zu einer Axialdrehung des Samenstranges oder Hodens führt. Wobei durch den zu hohen Muskeltonus es nicht mehr zu einer  Retorquierung (Zurückdrehen) kommt.

Diagnostik
Tritt ein plötzlicher starker Schmerz im Bereich des Skrotums auf, die Miktionsverhältnisse werden als unauffällig geschildert, ist immer primär von einer Hodentorsion auszugehen. Weitere Begleitsymptome können Brechreiz (Vagusreiz durch starke Schmerzsymptomatik), sowie Erbrechen sein.

Labor
Urinuntersuchung
Ein Urin sollte, wenn möglich untersucht werden, um eine Nebenhodenentzündung (Epididymitis) oder einen Harnwegsinfekt ausschliessen zu können.

Sonographie
Hodensonographie und Dopplersonographie stellen sicherlich sinnvolle weitere Hilfsmittel zur Diagnosestellung Hodentorsion dar. Allerdings sollte mit diesen Untersuchungen nicht zu viel Zeit verloren werden, da die Hodensonographie, Dopplersonographie oder Farbduplexsonographie auch  Fehlinterprätationen verursachen.

Therapie
Beim V.a. eine Hodentorsion wird in einem geeigneten Narkoseverfahren operativ das Skrotum eröffnet und der Hoden mit Nebenhoden und Samenstrang frei präpariert. Nur so kann die Schmerzursache exakt diagnostiziert werden. Liegt eine Hodentorsion vor, wird in gleicher Sitzung der Hoden in die richtige Position zurückgedreht, nach ausreichenden Vitalisierungszeichen und guter Durchblutung mit einer speziellen Nahttechnik sicher fixiert, so dass es auf dieser Hodenseite es zu keiner weiteren Hodenverdrehung mehr kommen kann. Des Weiteren wird empfohlen in gleicher Sitzung auf der anderen Hodenseite die Orchidopexie (3-Punkt-Fixierung) des Hodens durchzuführen um eine Hodenverdrehung der anderen Seite zu verhindern, da Untersuchungen zeigen, dass das Risiko auch auf der gegenüberliegenden Seite deutlich erhöht ist. Ebenfalls ist es möglich, diesen Eingriff erst in einem sinnvollen späteren Zeitabstand durchzuführen.
Zeigt sich ein Hoden bei Eröffnung des Skrotalfaches stark nekrotisch (schwarz) und zeigt der Hoden nach ausreichender Wartezeit keine Revitalisierungszeichen muss der Hoden im Sinne einer Semikastratio entfernt werden.

Hydatidentorsion

Allgemeines
Bei der Hydatidentorsion handelt es sich um die Verdrehung eines cystischen Anhanggebildes des Nebenhodens. Liegt ein akutes Skrotum (plötzlicher und starker Schmerz im Bereich des Hodensacks) vor, muss in 30% von einer Hydatidentorsion ausgegangen werden.

Diagnose
Tritt ein plötzlicher starker Schmerz im Bereich des Skrotums auf, die Miktionsverhältnisse werden als unauffällig geschildert, ist immer primär von einer Hodentorsion auszugehen. Weitere Begleitsymptome können Brechreiz (Vagusreiz durch starke Schmerzsymptomatik), sowie Erbrechen sein.

Therapie
Bei der Hydatidentorsion wird das Skrotum in einem geeigneten Narkoseverfahren eröffnet. Der Hoden wird frei präpariert. Es zeigt sich keine Hoden- oder Samenstrangverdrehung, sondern die Verdrehung einer Hydatide, nämlich einem cystischen Anhangsgebilde des Nebenhodens. Selbige Struktur wird in gleicher Sitzung operativ abgetragen, der Hoden wieder in das Skrotalfach unter Verschluss sämtlicher Hodenhüllen reponiert.